《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法(征求意见稿)》公开征求意见

发布时间:2022-08-12

  为切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担,强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障能力水平。根据《黑龙江省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(黑政办规〔2021〕45号)精神,我局起草了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。公众可在8月27日前提出意见和建议。

  联系人:相凝

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  通讯地址:牡丹江市江南开发区莲花湖路与八面通街向南200米民生大厦,牡丹江市医疗保障局办公室520室

  邮编:157020

  (请在信封上注明“健全重特大疾病医疗保险和救助制度反馈意见”字样)

  牡丹江市医疗保障局

  2022年8月12日

  

  附件

  关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法

    (征求意见稿)

  第一章 总则

  第一条为切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担,根据《黑龙江省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(黑政办规〔2021〕45号)等文件精神,结合我市实际,制定本办法。

  第二条健全重特大疾病医疗保险和救助制度应坚持以人民为中心,坚持共同富裕方向,坚持应保尽保、保障基本,尽力而为、量力而行,推动民生改善更可持续。按照“先保险后救助”的原则,对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助,合力防范因病致贫返贫风险。

  第三条建立健全部门协同机制,加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作,落实好医疗保障政策。民政部门要做好低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作,会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享,支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理,规范诊疗路径和诊疗行为,促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管,规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好返贫致贫人口和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(以下简称农村易返贫致贫人口)监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

  第二章 医疗救助的对象范围和资助标准

  第四条医疗救助对象范围应公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民,根据救助对象类别实施分类救助。包括具有我市户籍下列人员:

  (一)对特困人员、低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童、低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口,按规定给予救助。

  (二)对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件,但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下称因病致贫重病患者),根据实际给予一定救助。

  (三)统一域内医疗救助对象范围,对所辖县(市)区政府规定的其他特殊困难人员,按上述救助类别给予相应救助。

  同时符合两种以上规定的救助人员,按照救助标准高的予以救助。

  第五条困难群众依法参加基本医保,按规定享有基本医保、大病保险、医疗救助(以下统称三重制度)保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策,对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。

  (一)特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予全额资助。

  (二)低保对象、返贫致贫人口给予60%的定额资助。

  (三)农村易返贫致贫人口,过渡期内给予60%的定额资助。

  第三章 医疗救助的待遇标准

  第六条医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用,按规定纳入救助保障。

  第七条医疗救助设定年度救助限额。门诊和住院救助共用年度救助限额,资金统筹使用,救助限额具体如下:

  (一)特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童7万元;

  (二)低保对象、返贫致贫人口5万元;

  (三)农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者4万元。

  第八条按救助对象家庭困难情况,分类设定年度救助起付标准(以下简称起付标准)。

  (一)对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、孤儿、事实无人抚养儿童不设起付标准;

  (二)农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员的起付标准,按我市上年居民人均可支配收入的10%确定;

  (三)因病致贫重病患者的起付标准,按我市上年居民人均可支配收入的25%确定。

  第九条对参加基本医保的救助对象在定点医药机构发生的符合我市慢性病门诊用药、特殊疾病门诊治疗和住院的政策范围内费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(含城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助)报销后,按比例救助。

  (一)门诊救助

  特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予80%救助;对低保对象、返贫致贫人口给予75%救助;低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者给予50%救助。

  (二)住院救助

  特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予100%救助;低保对象、返贫致贫人口给予80%救助;低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者给予75%救助。

  第十条全面建立依申请救助机制,畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道,增强救助时效性。因病致贫风险救助对象每年申请1次,自申请之日前12个月内患者本人发生的个人负担的政策范围内医疗费用,按规定计入医疗救助范围。

  第十一条对规范转诊且在省域内就医的救助对象,经三重制度综合保障后政策范围内个人负担超过我市上年居民人均可支配收入50%的,超过部分救助比例提高10%,救助比例最高不超过100%。

  第四章 管理和服务

  第十二条加强基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上,统筹协调基金预算和政策制定,落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道,动员社会力量,通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金,统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督,全面实施预算绩效管理,提高救助资金使用效率。

  第十三条建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,实施医疗救助对象信息动态管理,重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口。加强对监测人群的动态管理,做到及时预警。

  第十四条加强部门间信息共享和核查比对,协同做好风险研判和处置。医保部门根据民政、乡村振兴部门提供的人员身份信息,定期将启动大病保险的监测对象有关医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门进行返贫致贫风险核实。依托医疗保险信息系统,每月将经基本医保、大病保险报销后,个人负担医疗费用超过1万元的参保人员医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门,经民政、乡村振兴部门认定身份后,符合条件的及时纳入救助范围。

  第十五条经基层首诊转诊的低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、农村易返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”,全面免除其住院押金。

  第十六条做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算,按规定转诊的救助对象,执行我市的救助标准。未按规定转诊的救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

  第十七条加快推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单,出台医疗救助经办管理服务规程。推动市域内实行“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算,提高结算服务便利性。

  第五章 附则

  第十八条起付标准由市医保局按照市统计局公布的数据适时调整。根据我市经济社会发展水平、人民健康需求、医疗救助基金支撑能力,由市医疗保障局和市财政局提出调整医疗救助比例、年度救助限额等意见,报市政府同意后实施。

  第十九条本办法如与国家和省有关规定不一致的,按国家和省规定执行。

  第二十条本办法自2023年1月1日起施行。

  来源:牡丹江市医疗保障局待遇保障科

  撰稿:相凝

  校对:蒙娜

  一审:徐立安

  二审:王丹鹤

  三审:倪文东